Като разпространени (авансирали) тумори в малкия таз се определят различни по вид и хистопатология злокачествени тумори, които възникват в един от органите в малкия таз (от гастро-интестиналния тракт; от гениталиите; от уринарния тракт), разрастват, обхващат и се разпространяват в съседните органи и структури. Кои са авансиралите тумори в малкия таз?

При напредналите стадии на карциномите - III и IV - са засегнати съседните органи и това са авансиралите (разпространените) тумори в малкия таз. Това са авансиралипървични или рецидивни ректални, урологични и генитални карциноми, които могат да бъдат разпределени в следните групи:

- Локално авансирал карцином на ректума Locally advanced rectal cancer (LARC), ангажиращ матката и/или пикочния мехур при мъже и жени (включително и рецидивни)

- Локално авансирали генитални карциноми, ангажиращи ректума и/или пикочния мехур

- Тазови рецидиви от генитални тумори в малкия таз (цервикални, ендометриални или овариални), ангажиращи ректума и/или пикочния мехур

- Карцином на пикочния мехур

- Други - GIST (Гастро-интестинални стромални тумори) и Ретроректални тазови тумори

Причини

Ако един карцином не бъде опериран или лекуван навреме, той нараства и излиза извън очертанията на органа, от който произлиза, след което се разпространява и обхваща съседните органи и структури.

Малкият таз като анатомична област има някои особености.А именно, че органите на стомашно-чревния тракт (правото черво), отделителната система (пикочният мехур) и гениталната система (най-често това са женските гениталии) влизат в много близки съотношения един с друг. Пространствената близост на тазовите органи предполага лесно възможността за инвазия на тумор от един от органите към друг орган от друга система в малкия таз. Така карциномите на ректума правото черво) могат да инвазират при мъжете към пикочен мехур, простата, уретра; а при жените към матка, вагина, пикочен мехур. Злокачествените тумори на маточната шийка могат да инфилтрилат към пикочен мехур и уретра, вагина, ректум и сигмоиден колон. Карциномът на простатата инвазира в пикочния мехур и в ректума. Авансиралите карциноми на пикочния мехур обхващат ректум, матка и вагина при жените; простата при мъжете.

Тъй като се касае за един неделим тумор обхващащ органа, откъдето произлиза и съседните инфилтрирани органи или структури в областта на таза, е редно такъв разпространен карцином в малкия таз да бъде разглеждан като единен тумор - тазов карцином.

Симптоми

Поради авансирането и инфилтрацията на съседен орган/и, е характерно проявата освен на основните симптоми и допълнителни, характерни за засегнатите органи - ректорагия, метрорагия, вагинално кръвотечение, хематурия, хидроуретер, хидронефроза, персистиращи фистули между органите, възпалителни процеси, сепсис и т.н.

Така че, налице са особеностите и клиничните белези освен от органа, отъдето възниква туморът, така и на съседните органи, обект на инфилтрация. Трябва да се има предвид и, че в някои случаи първото проявление на разпространения карцином в малкия таз са именно симптоми от съседните инфилтрирани органи.

Симптоматиката от страна на гастро-интестиналния тракт (ГИТ) - хеморагия от ректума; чревна непроходимост; вторична анемия; болка.

Симптоматиката от страна на гениталиите - хеморагия през вагината; вторична анемия; болка.

Симптоматиката от страна на уринарния тракт - Ххморагия - хематурия; вторична анемия; уроинфекция; обструкция на уринарния пасаж; бъбречна недостатъчност.

Обструкция на уринарния пасаж настъпва най-често от инфилтрация на тригонум везице уринарие от карцином на мехура или от авансирал карцином в съседство, като най-често това е първичен или рецидивен цервикален карцином. В резултат се формират хидроуретер и хидронефроза с характерна болка по хода на уретера и лумбално. Нарушава се функцията на бъбрека. При едностранно засягане и функциониращ контралатерален бъбрек не се развива бъбрeчна недостатъчност.

Хидронефрозата и хидроуретерът може да бъдат първите и единствени ранни признаци на един развиващ се начален малък централно разположен рецидив на цервикален карцином, получен след радикална хистеректомия. В този наистина начален етап от развитието на рецидива първата структура в съседство, която бива инфилтрирана е тригонумът на пикочния мехур. На този етап влагалищния чукан не е обхванат и рецидивният тумор още не е достъпен захистологична верификация.

Развитието на рецидива е такова, че първо се обхваща единият остеум на уретер, а после при авансиране - и другият остеум; много рядко се инфилтрират едновременно двата остеума на уретерите. Затова, първата клинична изява на рецидивния тумор е тежест и тъпа болка от съответната страна лумбално и в латералната коремна област. В този етап на развитие на болестта не се открива вагинално кървене. При такива оплаквания е необходимо да се направи УЗИ и да се потърсят хидроуретер и хидронефроза.

Диагностика

Тя изисква клиничен преглед и изследвания - лабораторни, образни и др.

Разбира се, обработката на болните започва с клиничен преглед. Анамнестичните данни за началото на заболяването, за придружаващата патология и за миналите заболявания, а така и за прекараната до момента терапия, както и щателното физикално изследване са изключително ценни за изграждането на цялостна представа за болния. Да се има предвид, че при рецидивни карциноми физикалното изследване не може да даде пълни данни за разпространеността на тумора.

Лабораторните изследвания трябва да включват: ПКК, пълни изследвания на биохимичните показатели;изследвания на електролити; Коагулационен статус; определяне на Кръвна група.

Използването на образни изследвания при оценката на болните за малкотазова екзентерация зависи от първоначалното определяне на големината и локализацията на тумора. Всички болни се нуждаят от КТ на корема и малкия таз и рентгенотрафия на гръдния кош. Други образни изследвания могат да се използват при необходимост от преценка на потенциални области, суспектни за метастатично ангажиране:

  • Рентгенотрафия или КТ на гръдния кош.
  • УЗИ на корема и малкия таз
  • КТ на корема и малкия таз
  • ЯМР (MRI) за оценка на мускулно-скелетно ангажиране
  • Сцинтиграфия на костите за наличие наметастази
  • Позитронно емисионната томография ПЕТ.
  • Трансректален ултразвук(TRUS).
  • Туморни маркери - в зависимост от вида на тумора
  • ФДГ-ПЕТ (18FDG PET) на цялото тяло е чувствителен метод за откриване на рецидивни цервикални карциноми и на далечни метастази дори при асимптомните болни и подпомага в решението натерапевтичните планове

Важни са и инструменталните, и хистопатологичните изследвания, аименно:Ректоскопия - за верифициране на инфилтриране наректалната лигавица или на първичен карцином, и за взимане на биопсия. Цистоскопия - за верифициране на инфилтриране налигавицата на пикочния мехур или на първичен карцином, и за взимане на биопсия. Биопсията се прави за потвърждаване на първичния или рецидивния карцином. Хистопатологично изследване на биопсичен материал е от съществено значение, за да се потвърди рецидивът преди хирургичната процедура.

Лечение

При болните с разпространени тазови карциноми хирургичното лечение е в много по-широк обем и се провежда в съчетание с химиотерапия и лъчетерапия.

За лечението на авансиралите тумори в малкия таз са необходими адекватни по обем оперативни намеси, съобразени с разпространеността на карциномите. Такива са разширените операции в малкия таз, като в литературата се срещат и употребяват няколко различния термина: тазови екзeнтерации; тазови евисцерации; разширена тазова хирургия; разширени тазови операции.

Според целите на операциите и интраоперативно изяснените индикации се очертават 3 категории:

Радикална тазова екзентерация (ТЕ). Извършва се с цел излекуване- прави се цялостна ексцизия на разпространения тазов тумор; без резидуален тумор макроскопски или микроскопски.

Палиативна ТЕ. Има наличие на резидуален тумор макроскопски или микроскопски, т.е. има палиативен характер. Извършва се с цел палиация на симптомите - за контрол на локалната болест, причиняваща болка, кървене, обструкция, тежки фистули или други неовладяеми симптоми

Палиации - палиативни намеси. Решението за този тип операции се взима след щателна експлорация, когато отстраняването на тумора е невъзможно - за контрол на локалното заболяване. Тук спадат извеждането на стоми - чревни или уринарни; двустранното лигиране на артерия илиака интерна.

Като вид операция тазовата екзентерация се въвежда сравнително късно - към средата на 20ти век. Първото съобщение за тазова екзентерация е направено в сп. "Саnсеr" през 1948г от A. Brunschwig.

В нашата страна извършването на тазовата екзентерация започва от 1952г в Института по онкология от хирурзите проф. Б. Кръстев, проф. Ст. Киров, проф. Н. Георгиев, от гинеколозите доц. Хр. Георгиев, ст.н. с. ІІ ст, д-р Г. Вълков; и техните сътрудници.

Първата тазова екзентерацияв V-та МБАЛ, София е била извършена през 1992г от Доц Попова в Гинекологична клиника на болницата и до края на 2000г са направени 16 операции. Извършването на тазови екзентерации в I-во Хирургично отделение започва през 2001г от Д-р Зарков. Понастоящем в I-во Хирургично отделение ежегодно се извършват около 40-50 тазови екзентерации и клиниката се очертава като референтен център за този тип операции за нашата страна. Капацитетът на клиниката позволява годишно извършването на много повече такива операции.

Тазовите екзeнтерации са вид комбинирани операции. Те са определени като:

  • Операции, целящи отстраняването на разпространен тазов тумор, засягащ органите на гастроинтестиналния и уринарния трактове, и на гeниталиите.
  • Комбинирани и разширени операции върху органите на гастроинтестиналния и уринарния трактове, и на гениталиите; и върху големите артерии и вени в таза; а така също и върху тазовите стени.

Тазовите екзeнтерации могат да бъдат:

  1. Според равнината на таза, в която се извършва операцията

Предна тазова екзентерация /ПТЕ/ - отстраняват се в блок пикочният мехур с дисталната част на уретерите, уретрата; матката с аднексите и влагалището; и цялата лимфна, съединителна и мастна тъкан латерално до тазовата стена. Ректумът и колонът остават интактни

Тази операция се извършва и при авансирал генитален рак, инфилтриращпикочния мехур и в някои случаи на карциноми на пикочния мехур, при които е налична инвазия към шийката на матката или към вагината.

Задна тазова екзентерация /ЗТЕ/ - отстраняват се отстранят в блок матката с аднексите, влагалището, понякога вулвата; ректумът, понякога и аналния сфинктер; и цялата тъкан на параметрите латерално от матката до тазовата стена. В основата си това е комбинация от радикална хистеректомия по Wertheim и абдомино-перинеална екстирпация на ректума или предна резекция на ректосигмоидния колон със съхраняване на сфинктера

Тази операция е индицирана за карцином на ректума с инвазия към гениталиите; за карцином на шийката и проксималната вагина с инвазия към ректума.

Тотална тазова екзентерация /ТТЕ/ - отстраняват се в блок пикочният мехур, уретрата;матката, аднексите, влагалището, при някои случаи и вулвата; ректумът, като се отстрани цялата туморна тъкан от таза. При възможност се извършва сфинктеро-съхраняваща операция колонът се анастомозира за ректума.

Тоталната тазова екзентерация е индицирана при рецидивни карциноми на маточната шийка след лъчетерапия и при болни с първични карциноми в III-IV стадий, при които туморът инвазира в пикочния мехур и ректума, но остава ограничен в таза. След извършването на тазова екзентерация от значение е как ще бъдат разрешени уринарният и чревният пасаж. За болните психилогично е важно да приемат мисълта за двете стоми - чревна и уринална. В някои случаи е възможно да се съхрани аналният сфинктер и колонът да се анастомозира за ректума.

По отношение на уретерите ние предпочитаме те да бъдат изведени на коремната стена. Разработили сме техника, при коята двата уретера се поставят на кожата от една страна (вдясно). По този начин се намалява броят на носените колекторни торбички - една уринарна и една чревна при тоталните тазови екзентерации.

Ние не предпочитаме конструирането на така наречените уринарни резервоари поради високата степен на възпалителни усложнения, свързани с тях.

Екзентерацията бива първична и вторична.
Първичната тазова екзентерация е тази, която е извършена като първоначално лечение след първичната диагноза, без да е имало друго предходно лечение. Използването на екзентерацията като първична терапия на авансиралите гинекологични карциноми е било докладвано от множество центрове по света.

Вторична тазова екзентерация се извършва, когато има наличие наперсистиращ или рецидивен тумор след проведена предходна първична терапия - оперативна, лъчетерапия или химио-лъчетерапия