За хемороидите често се говори едва ли не като за срамна болест. Традиционните операции са прословути със силните болки в следоперативни дни, което кара болните да ги избягват като дълго време отлагат извършването на операцията.
През последните 20 години (от следата на 90те години на 20 век) бяха разработени и бързо внедрени в практика някои нови методики, при които подходът за справяне с болестта е съвсем различен от класическите операции и точно поради това следоперативната болка е значително намалена. Съществуват и миниинвазивни методи за симптоматично нерадикално частично лечение на отделни възли, при които не е необходима хоспитализация.
Причини
Под названието хемороиди или хемороидална болест се разбират промени на хемороидалния плексус в ано-ректалната област. Понятието произхожда от гръцките думи haima (кръв) и rhoe (течение), като обозначава най-важното за тази патология - кръвотечението от ануса или правото черво.
Като предразполагащи фактори се посочват:
се посочват : наследственост, анатомични особености, хранене, професия, климат, възрастови промени, ендокринни промени, медикаменти, инфекции, бременност; физически натоварвания - напрягане, кашлица, повръщане, стягащи дрехи и констипация (запек).
През 1975 г. Thomson въвежда термина vascular cushions (съдови възглавнички), които се намират в субмукозния слой (подлигавичния). Съществуват съединително-тъканни връзки, излизащи от вътрешния сфинкте, които поддържат на място мукозата и субмукозата с нейните съдови плексуси.
По време на акта на дефекация (изхождането по голяма нужда) “възглавничките” се напълват с кръв, слабо пролабират навън (,разместват се надолу) и така протектират аналния канал от нараняване. След това съединително-тъканните връзки и мускулите на мукозата възвръщат линията на аналния канал в изходна позиция. С възрастта поддържащата и опорна тъкан търпи промени. При отслабване и разтягане на тези съединително-тъканни връзки и мускулни структури “съдовите възглавнички” се разширяват и трайно се разместват надолу. Така възниква хемороидалната болест.
Според M Corman (1995) хемороидите не са варикозни вени. Това са нормално съществуващи структури, които дават симптоми, когато дегенерира фибро-мускулната опорна тъкан на “съдовите възглавнички”, при което те се плъзгат надолу, кръвонапълват се, пролабират и кървят.
Проучванията на Thomson върху кръвоснабдяването на хемороидалния плексус (“съдовите възглавнички”) показаха, че артерия ректалис супериор има средно 5 или 6 субмукозни прави терминални клонове (хемороидални артерии), които доставят кръв в хемороидалните кавернозни сплитове. Най-честата локализация на тези артерии е на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часа при положение на болния по гръб.
Тези нови знания върху субмукозните прави хемороидални артерии промениха концепцията за лечение на хемороидалната болест и мукозния пролапс.
Степени на болестта
Степен I: Уголемени възли, но без протрузия в аналния канал
Степен II: Наличие на протрузия в аналния канал, но без пролапс през аналното отвърстие
Степен III: Наличие на пролапс, който може да се прибира
Степен IV: Наличие на пролапс, който повече не може да се прибира
Симптоми
Хемороидалната болест при част от болните дълго време протича латентно.
По-късно се явяват дискомфорт в аналната област, особено след дефекация, слаби болки.
Първият и основен симптом е кръвотечението по време и след дефекация, поради нарушавенето на целостта на лигавицата. Цветът на кръвта е ален. Количеството може да бъде: зацапване на тоалетната хартия; капки; струйка; покриване на фекалиите с кръв; профузни неспиращи кръвоизливи, водещи до анемизиране, които налагат хоспитализация и кръвопреливане.
Вторият чест симптом е болката. Тя се свързва с тромбозиране, възпаляване или заклещване на хемороидите.
Третият симптом е пролапсът на хемороидалните възли. Тонусът на външният анален сфинктер се нарушава след продължителното изпадене на на вътрешните хемороидални възли. В напредналите стадии пролабира аналната лигавица заедно с вътрешните хемороидални възли. Отделя се слуз, водеща до зачервяване на околната кожа, сърбеж, болки. Настъпва възпаление и разязвяване на аналната лигавица, водещи до кървене.
Съвременни методи за лечение
На база на този нов подход за лечение на хемороидите - да се атакува се причината, а не следствието - се създадоха нови оперативни техники : HAL-RAR операцията и Stapled Hemorrhoidectomy (Longo).
Таргетната зона при новите техники са субмукозните прави хемороидални артерии - локализирани на :
- 3 - 4 cm над linea dentata or
- 6 - 7 cm над linea ano-cutanea
Подходът на новите техники към таргетната зона е :
- Изрязване (Stapled)
- Лигиране (HAL-RAR)
HAL - RAR операция
В основата си HAL-RAR операцията цели две неща: първо, под доплеров контрол да се лигират артериите, снабдяващи хемороидите с кръв - Doppler-guided hemorrhoid arterial ligation (HAL); второ, ано-ректална мукопексия с продължителни шевове, при което пролабиращата мукоза се повдига и фиксира, с което се редуцира мукозният пролапс - Recto Anal Repair (RAR).
Апаратът HAL-Doppler II на A.M.I. (Agency for Medical Innovations), с който извършваме операцията. На снимката се представят апаратът; дръжката; и аноскопът с доплеровта глава, който е за еднократна употреба.
Принципи на работа
Доплер сигналът открива съответната хемороидална алтерия на 6-7см от ано-кутанната линия.
Артериалното лигиране се извършва чрез :
прошиване и лигиране на мукозата, пролабираща през прозорчето на аноскопа. Успешното лигиране се доказва чрез изчезване на Doppler-сигнала.
RAR техника
Извършва се за повдигането на пролабиращата мукоза. На 3 до 6 места на пролабиращата мукоза се нанасят надлъжни шевове. Всеки шев се нанася отгоре надолу (или отдолу нагоре по наша модификация), завръзва се към горния полюс, при което се получава повдигането на пролабиращата мукоза.
Фигурата показва нанесен RAR шев
Фигурата показва лигиран RAR шев - пролабиращата мукоза е повдигната
HAL методът е показан при всички стадии на заболяването, но е най-ефективен за I и II стадий и при някои от хемороидите в III стадий без значителен пролапс, а също и при симптоматични (кървящи) хемороиди. За хемороиди III и IV стадий с изразен ано-ректален пролапс се извършва процедурата Recto Anal Repair ( RAR ) - в една сесия да бъдат извършени лигирането на хемороидалните артерии и повдигането на пролабиращата мукоза. Може да се комбинира с други методи за редукция на пролапса - ексцизия - едновременно или след 6 месеца. При анална фисура се комбинира с fissurectomia. При перианална фистула се комбинира с fistuloectomia или fistulotomia.
Ето как се лекува хемороидалната болест чрез HAL-RAR операция.
За хемороиди в стадии I, II или III без пролапс извършваме HAL процедура - поставят се от 6 до 12 HAL шева. За стадии III и IV с пролапс извършваме HAL-RAR операция - след приключване с HAL процедурата се поставят от 3 до 6 RAR шева. Предпочитаме едновремнно с това да бъдат ексцизиране всички пролабиращи фиброзни кожно-мукозни дубликатури или хипертрофични анални папили. Симултанно с HAL-RAR операцията, при необходимост, може да бъдат извършени и други операции - фисуректомия или фистулектомия. На някои болни в IV стадий с изразен мукозен пролапс ние предлагаме втора HAL-RAR процедура 2 до 6 месеца за постигане на максимална редукция на пролапса. Преди да извършим първата процедура, ние сме наясно, че тези болни ще се нуждаят и ще имат полза от повторна процедура за постигане на максимална редукция на пролапса.
Как се поставят HAL шевовете?
Успешното лигиране се верифицира с изчезване на Doppler-сигнала. Тази процедура се повтаря по цялата ректална циркумференция. Броят на шевовете варира с броя на терминалните клонове на хемороидалните артерии. Най-честите локализации са на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часа в литотомично положение. Според N. Gallese броят на необходимите шевове е от 4 до 12, като средно са 6 шева. Според Wallis de Vries BM шевове средно са 7.
Ние поставяме най-малко 6 шева - от 6 до 12 HAL шева.
Предпочитаме едновремнно с HAL-RAR операцията да бъдат ексцизирани всички пролабиращи фиброзни кожно-мукозни дубликатури или хипертрофични анални папили. До края на 2006г сме направили симултантна ексцизия при 35% от случаите, но 1 до 6 месеца след това се е налагало да извършим ексцизията при над 60% от останалите под локална анестезия, което ни убеди в правилността на симултанната ексцизия. Ако някоя от дубликатурите или папилите все още персистира - тогава може да извършим ексцизия под локална анестезия след 1 до 6 месеца.
Предпочитаме едновремнно с HAL-RAR операцията да бъде извършена фистулектомия при наличие на перианална фистула и фисуректомия при наличието на анална фисура.
Подготовката за операцията
може да се извърши с клизма, прилагали сме Енема Балкан, а също така и супузитории. Предвид необходимостта от щателно почистване на колона за провеждане на тотална колоноскопия преди операцията, което практикуваме от 2009 г., ние прилагаме Fortrans или Endofalk в деня преди операцията.
Операцията може да се извърши с различен вид анестезия - локална; спинална или обща. За извършване на Doppler - Guided H. A. L. някои хирурзи предпочитат локалната анестезия. Предпочитаната от нас анестезия е или спинална, или обща ендотрахеална. Тази анестезия дава възможност за пълна релаксация на сфинктерните мускули и така спомага за по-прецизната преценка на степента на хемороидите и мукозния пролапс.
Какви са постоперативните грижи?
Болните получават аналгетици инжекционно и орално; супузитории Профенид; унгвент Лидокаин и Йодасепт; Ciprofloxacin - орално; Paraffin oil - орално.
За периода 2005 - 2015 година сме извършили 704 HAL и RAR операции. Повечето от нашите болни са в III и IV стадий - 90% (636). Някаи от болните имат история за предходни хемороиделни операции: Whitehead хемороидектомия - 16 болни; криохирургия - 12 болни; поставяне на гумени пръстенчета (rubber band ligation) - 38 болни; Longo операция - 15 болни.
Методиката е изключително гъвкава и пригодима, което предполага вариабилност към всеки конкретен случай и винаги с единствената цел - постигане на максимални резултати. Практически няма лимит в броя на шевовете, които могат да бъдат поставени до постигане на оптимално лигирането на хемороидалните артерии и повдигането на пролабиращата мукоза. Точно в тази гъвкавост и вариабилност се състои предимството на Doppler - Guided H. A. L. процедурата пред другия метод, базиран на същия принцип - прекъсването на артериите, доставящи кръв до хемороидите - операцията на Longo (stapled haemorrhoidectomy).
Операция на Longo
(stapled haemorrhoidectomy)
Извършва се с автоматичен съшимател със специално конструирана чашка.
Операцията започва с нанасяне на кесиен шев на лигавицата на 6-7см от ано-кутанната линия. След това през ануса се въвежда апаратът.
Кесийният шев се затяга около апаратът и с лигатурата мукозата се изтегля в чашката на съшиватела. Апаратът се затваря и се активира.
Целта е едновременно да се отреже 3-4см маншон от лигавицата и да се зашие лигавицата. При това се прекъсват субмукозните прави терминални клонове на артерия ректалис супериор (хемороидалните артерии) и се изрязва пролабиращата мукоза.
Поставяне на гумени пръстенчета
Rubber band ligation
Това е един от най-разпространените методи за щадящо, симптоматично, но нерадикално лечение на болестта. Не изисква анестезия. Нанасят се със специално конструиран апликатор.
Чрез аноскоп се локализира хемороидалният възел, всмуква се в чашката на апликатора и се нанася гуменият пръстен. При един акт могат да се поставят до 4 пръстенчета, но в повечето случаи се нанасят до 2 пръстенчета.
